東芝ＰＣあんしん延長保証申込ページ（個人のお客様）
※は必須入力項目です。
１.お客様情報
※お名前 ※フリガナ
郵便番号 -  
※住所１   例）東京都江東区豊洲       
※住所２   例）5-6-15 ＮＢＦ豊洲ｶﾞｰﾃﾞﾝﾌﾛﾝﾄ
※電話１ 電話２ 日中のご連絡先
※メール
このアドレスへ受付確認のメールを送信します！
２．機器の情報
   ※型番
   ※製造番号 例)　1C234567Q
   ※お買い上げ日 例)　2012/08/01
※保証期間はお買い上げから３年間または５年間です。
   ＴＡＳＫ番号 例)　Pで始まる数値(１０ケタ)
※1ヶ月以内に修理をされた方は作業報告書の番号を入力してください。
３．ご購入のサービス
保証書の保証期間をご確認いただき、ご希望のサービスを選択してください。
 
     東芝ＰＣあんしん延長保証（３年）　１０，２６０円（税込）
     東芝ＰＣあんしん延長保証（５年）　２０，５２０円（税込）
     東芝ＰＣあんしん延長保証（３年）　　５，４００円（税込）
     東芝ＰＣあんしん延長保証（５年）　１５，６６０円（税込）
４．支払方法
 いずれかのお支払方法をご選択下さい。 (代金収納会社：みずほファクター株式会社)
  コンビニ支払 お振込用紙を送付いたします。取扱いコンビニエンスストアでお振込下さい。
  銀行振込 請求を送付いたします。指定口座へ代金をお振込み下さい。
なお振込手数料はお客様負担とさせていただきます。
  ゆうちょ振替 お振込用紙を送付いたします。ゆうちょ銀行よりお振込み下さい。
  ｼﾞｬﾊﾟﾝﾈｯﾄﾊﾞﾝｸ ｼﾞｬﾊﾟﾝﾈｯﾄﾊﾞﾝｸ専用ﾍﾟｰｼﾞをメールでお知らせいたします。案内に従ってお振込み下さい。
なお振込手数料はお客様負担とさせていただきます。
※ｼﾞｬﾊﾟﾝﾈｯﾄﾊﾞﾝｸの口座が必要です。
  クレジットカード クレジット専用ﾍﾟｰｼﾞをメールでお知らせいたします。案内に従ってお手続きを行なって下さい。
取扱ｶｰﾄﾞ[UC、VISA、MASTER、JCB、ダイナース、アメリカン・エキスプレス、オリコ、三菱UFJニコス]
  代金引換 証書と引き換えに代金をお支払いただきます。（ご利用出来ない地域があります。）
     配送日指定は「代金引換」に限ります、日付・時間帯をお選び下さい。
 
   配送日／時間指定    有り      無し
    年 月 日    9:00-12:00    12:00-18:00    18:00-20:00
   配送まで約７日のお時間をいただきます。また地域によりお受けできない時間帯が御座います。
【代金引換とは】証書等の輸送とその代価の徴収を同時に行うサービスです。
５．どこで本サービスをお知りになりましたか？
  東芝ダイレクトＰＣのホームページ
  東芝ＰＣあんしんサポート操作担当（音声ｶﾞｲﾀﾞﾝｽ窓口１番）で紹介された
  東芝ＰＣあんしんサポート修理担当（音声ｶﾞｲﾀﾞﾝｽ窓口２番）で紹介された
  東芝ホームページ
  検索サイト
  その他独自に調べた
６．ご連絡欄
 
【個人情報の取り扱いについて】
 ・お客様からいただく個人情報は、下記に記載の目的の為に利用させていただきます。
      1.必要書類送付、サービスの提供
      2.サービスのご案内送付
      3.お問い合わせ、ご相談への利用
      4.サービスのアンケート調査実施
 ・上記の利用目的の範囲内で、お客様の個人情報を配送業者を含む委託先会社に、開示することがありま
   すが、個人情報保護法ならびに関連法令等を遵守させ、適法かつ適正に管理させますので、あらかじめ
   ご理解と、ご了承いただけますようお願いいたします。
 ・お客様は、当社がお預かりしているお客様の個人情報を開示、訂正、削除するよう、いつでも求めることが
   できます。そのような場合は、お問い合わせ先までご連絡下さい。
 ・個人情報を当社に開示いただくかどうかはお客様にお決めいただくことですが、ご記入いただかない場合
   は、上記サービスの一部または全部を提供できないことが御座います。個人情報の取扱全般に関する
   当社の考え方につきましては、お手数ですが当社Webサイトの個人情報保護方針をご覧下さい。
特定商取引法等に基づく表記   
保証規約をご確認ください！

   東芝ＰＣあんしん延長保証規約に同意してサービスを申し込みます。